景德镇保记会计师事务所
联系人：徐先生
电话：0798—8230969
地址：江西省景德镇市昌江大道19号东江公寓1栋三单元405室（第六医院对面）
公司公告
XXX破产企业破产清算案
债权申报书（参考模板）
债权人名称/姓名 | 王二（法人填写公司全名、自然人填写姓名） | 联系电话 | |
代理人（若有） | 联系电话 | ||
申报 请求 | 1、偿还本金： 50000元 ； 偿还利息及其他费用：5000元； 合计：55000元 | ||
2、是否具有优先受偿权：有/无 | |||
事实 与理由 | 债权形成过程：简述债权产生的原因 X年X月X日XXX破产企业向王二借了50000元，约定利息为每年12%，借期一年，到期未还本金。 | ||
偿还情况：X年X月X日XXX破产企业偿还1000元/未还款。 | |||
注：1、本债权申报书不构成对无效债权（包括但不限于已过诉讼时效的债权等）的有效确认，也不构成对债权真实性及其金额的最终确认。 2、债权申报人已全面、完整知晓本次债权登记的有关要求并保证提供资料及情况的真实、合法、完整，否则一切法律后果由债权申报人承担。 | |||
债权人： 王二（手写并摁手印） 年 月 日
债权数额计算清单
（债权人债权构成中，若有利息或违约金，列明计算过程及相关说明，否则可能因事实不清导致无法确认。）
本金 | 50000元 |
利息及其他费用 | 利息计算依据、计算标准、起止时间、计算方式等 如： 计算依据：有约定 每月利率：1% 起止时间： 年 月 日止 年 月 日 计算方式：本金50000元×利率1%/月×时间12个月-已还款1000元=利息5000元 |
证据目录
序号 | 证据名称 | 证明目的 | 页数 |
1 | 借条、判决书、调解书等能够证明债权发生的证据 | 证明XXX破产企业欠王二5万元。 | |
2 | |||
债权人或代理人（签字或盖章）_____________
年 月 日
XXX破产企业破产清算案债权人送达地址确认书
告 知 事 项 | 1.为方便债权人或者其代理人及时接收管理人破产法律文书，保障破产程序顺利进行，债权人或者其代理人应当如实填写本确认书的有关事项；填写的事项如有变更，应当及时告知管理人；不及时告知变更事项或者填写的内容不准确，使管理人破产法律文书无法送达或者未能及时送达的，债权人自行承担由此可能产生的法律后果。 2.债权人或者其诉讼代理人接受电子送达的，请提供相应的电子邮箱地址、qq号或者微信号。 3.电子邮件一经发送成功，管理人破产法律文书即视为送达，电子邮件到达债权人或者其代理人提供电子邮箱日期为送达日期。为保障您的诉讼权益，请及时登陆邮箱查收并下载文书。 | |||
债权人名称/姓名 | 法人填写公司全名、自然人填写姓名 | 统一社会信用代码/身份证号码 | 法人填写统一社会信用代码、自然人填写身份证号码 | |
电 子 送 达 | 电子邮箱或者微信号 | 接收短信手机号码 | xxxxxxxx | |
代理人 | （如有） | 证件号 | ||
电子邮箱或者微信号 | 接收短信手机号码 | |||
邮寄 送达 | 地址 |
能够签收文书的有效地址
| 邮政编码 | |
联系人 | 姓名 | 联系电话 | xxxxxxxx | |
当 事 人 确 认 | 我已经阅读了本确认书的有关告知事项，同意以债权人□/代理人□的邮箱作为电子送达地址，同意以债权人□/代理人□的邮箱作为备选送达地址，同意以邮寄送达地址作为接收管理人相关文书的送达地址。 债权人签字： 年 月 日 | |||
XXX破产企业破产清算案
关于同意采用非现场方式召开债权人会议的
声 明
XXX破产企业管理人：
我方作为XXX破产企业的债权人，现就对该公司依法享有的债权进行申报。
我方发表如下声明：
1.同意并接受XXX破产企业管理人（以下简称管理人）提出的采用邮寄、网络（数据电文）方式送达文书，即管理人出具的文书邮寄或发送至我公司（个人）邮寄地址或电子邮箱、微信，将视为我公司（个人）已收到管理人送达的文书。
2.同意并接受采用非现场方式（网络视频、电子邮件等）召开债权人会议，即管理人将债权人会议议题、所议事项发送至我公司（个人）的电子邮箱或微信，将视为我公司（个人）参加债权人会议，并完全知晓债权人会议议题、所议事项。
3.同意并接受采用非现场方式（网络视频、电子邮件等）接受征询意见、表决投票，即采用非现场方式接受债权人对债权人会议所议事项征询意见并表决投票。我公司（个人）承诺将在规定时间内行使表决权。若我公司（个人）未在指定时间回复，则视为不同意管理人对所议事项提出的方案、意见、建议。
我公司/个人已清楚管理人的电子邮箱为：
我公司/个人再次明确，我方接收快递邮件及数据电文的地址为《送达地址确认书》中的地址。
特此声明
债权人（或代理人）（签字、盖章）：______________
日期： 年 月 日
XXX破产企业破产清算案
债权人银行信息确认函
本人/本公司已向XXX破产企业管理人申报了债权，在本案中若存在分配，请管理人将分配款项转入以下账户：
户名：
账号：
开户行：
本人/本公司承诺：
1、上述账户信息真实有效，准确无误，如因上述账户功能障碍或者账户信息错误导致的一切不利后果由本人/本公司承担。
2、如需变更账户信息，本人/本公司将在财产分配前的15日内向管理人送交书面变更告知书。如未及时告知导致的一切不利后果由本人/本公司承担。
债权人：
日 期：
送达回证
案由 | XXX破产企业清算案 | 案号 | （2022）赣1234破X号 |
送达文书名称和件数 | 1、债权申报书；2、债权申报须知。 | ||
受送达人 | 法人填写公司全名、自然人填写姓名 | ||
送达地址 | |||
受送达人签字或盖章 | 手写签名或盖章 | ||
代收人及代收理由 | |||
备注 | |||
填发人： 送达人：
法定代表人身份证明（自然人不提交）
兹证明 （身份证号码： ） 先生/女士在本单位任 职务，系本单位法定代表人（负责人）。
特此证明。
（单位盖章）
年 月 日
授权委托书
（无委托代理人可不提交）
委托人：
统一社会信用代码证/身份证号码：
联系电话：
受托人（代理人）：
受托人身份证号码：
联系电话：
联系地址：
现委托人委托上列受托人在XXX破产企业破产程序中代表委托人行使以下权利，包括但不限于：
1.向管理人申报债权，核查债权表，就债权申报事项回答管理人的询问，对债权审核结果提出异议或确认；
2.出具承诺和说明，签署、递交、接受和传递与本案相关的法律文件；
3.出席债权人会议并就会议事项行使表决权；
4.办理受领分配款的有关手续；
5.其他与债权相关的事宜。
特此授权!
委托人（盖章或签字）：
受托人（签字）：
年 月 日
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